ギムリー・グライダーとスイスチーズモデル

おはようございます。

いつもありがとうございます。

さて、燃料関係の話を少し前にしていましたが、その関係で言えばこんな奇跡がありました。

ギムリー・グライダー – Wikipediaja.wikipedia.org

少し前に取り上げたこともある「ギムリー・グライダー」として有名なこの事故の原因は、「単位」の間違いです。

燃料搭載の単位は現在でも「ポンド」と「KG」が併存しています。

さすがに同じ会社内で併存はありませんが、日本の航空会社でも燃料搭載の単位に「ポンド」を使う会社、「KG」を使う会社があります。

この事故は、同じ会社内で単位の変更がなされた直後に起こった事故です。

本来搭載すべき燃料のおよそ「半分」しか搭載せずに離陸し、途中で燃料切れにより両エンジンが停止、滑空状態のまま機長の優れた技術のおかげで無事着陸を果たした、というのがこの事故のあらましです。

飛行機は滑空ができるので、最悪全エンジン停止でも日本のように空港が各所にあるような場所では着陸まで持っていくことは機種によっては不可能ではない、と言えます。しかしかなり難しいことは事実です。

私達が行うCRMの講座でもよく使いますが、「スイスチーズモデル」というものがあります。

(Wikipediaより)

事故は一つの「穴」だけでは起こりません。

今回のように、燃料の単位変更、慣れない作業、燃料計の故障など様々な要因が重なり合ったときに「事故」が起こります。

今回は奇跡的に着陸を果たしましたが、このような事故を教訓として世界的な「単位統一」が図られたらと思う反面、その「統一する過程」で同様の事故が起こりえることも考えると、現行の決まりに従うほかないのかもしれません。。。

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